Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada

Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada là một chứng rối loạn hiếm gặp không rõ nguyên nhân, ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ thể, bao gồm mắt, tai, da, màng não và tủy sống (màng não). Bệnh đặc trưng bởi viêm màng bồ đào lan tỏa hai bên, với biểu hiện đau, đỏ và mờ tầm nhìn. Các triệu chứng về mắt có thể đi kèm với một loạt các triệu chứng toàn thân khác nhau, chẳng hạn như thính giác (ù tai, chóng mặt, và giảm âm), thần kinh (màng não, với tình trạng khó chịu, sốt, nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, cứng khớp cổ và lưng, hoặc sự kết hợp của các yếu tố này; viêm màng não, [tràn dịch não tủy, liệt dây thần kinh sọ, liệt nửa người, viêm tủy cắt ngang và viêm hạch mật), và các biểu hiện trên da, bao gồm bệnh bại liệt, bạch biến và rụng tóc . Bệnh bạch biến thường được phát hiện ở vùng xương cùng.

Các giai đoạn

Chuỗi các biến cố lâm sàng trong VKH được chia thành 4 giai đoạn: tiền căn, cấp tính, nghỉ dưỡng và tái phát mãn tính.

Giai đoạn tiền căn có thể không có triệu chứng hoặc có thể bắt chước một bệnh nhiễm vi-rút không đặc hiệu, được đánh dấu bằng các triệu chứng giống như cúm thường kéo dài trong vài ngày. Có thể bị sốt, nhức đầu, buồn nôn, màng não, rối loạn vận động (khó chịu do tiếng ồn lớn hoặc chất lượng âm thanh bị biến dạng), ù tai và / hoặc chóng mặt. Các triệu chứng về mắt có thể bao gồm đau quỹ đạo , sợ ánh sáng và chảy nước mắt. Da và tóc có thể nhạy cảm khi chạm vào. sọ thần kinh liệt và viêm dây thần kinh thị giác là phổ biến.

Giai đoạn màng bồ đào cấp tính xảy ra sau đó vài ngày và thường kéo dài trong vài tuần. Giai đoạn này được báo trước bởi viêm màng bồ đào hai bên gây mờ thị lực. Trong 70% VKH, sự bắt đầu của mờ thị giác là đồng thời song song với nhau; nếu ban đầu đơn phương, mắt còn lại có liên quan trong vòng vài ngày. [6] Quá trình này có thể bao gồm viêm màng bồ đào trước u hạt hai bên, mức độ thay đổi của viêm dịch kính, dày màng mạch phía sau với sự nâng cao của lớp màng mạch võng mạc quanh mao mạch, xung huyết dây thần kinh thị giác và viêm gai thị , và nhiều bong võng mạc dạng thanh dịch xuất tiết..

Giai đoạn nghỉ dưỡng được đặc trưng bởi sự mất sắc tố dần mô của da với bạch biến và poliosis, đôi khi với vết sẹo depigmented nummular, cũng như rụng tóc và khuếch tán đáy mất sắc tố dẫn đến sự đổi màu cam đỏ cổ điển ( "Sunset Glow đáy" và biểu mô sắc tố võng mạc kết tụ và / hoặc di chuyển.

Giai đoạn tái phát mãn tính có thể được đánh dấu bằng các đợt viêm màng bồ đào lặp đi lặp lại, nhưng phổ biến hơn là viêm màng bồ đào mãn tính, cấp độ thấp, thường cận lâm sàng, có thể dẫn đến viêm thành trước u hạt , đục thủy tinh thể , tăng nhãn áp và tăng nhãn áp. Tuy nhiên, rất hiếm khi tái phát toàn bộ sau khi giai đoạn cấp tính kết thúc. Chứng khó tiêu có thể xảy ra trong giai đoạn này.

Giới thiệu

Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) được định nghĩa là một bệnh viêm túi thừa u hạt hai bên có hoặc không có các biểu hiện ngoại tâm thu ảnh hưởng đến người trẻ.

Ban đầu, bệnh VKH được phân loại thành hai thực thể riêng biệt:

Hội chứng Vogt-Koyanagi, đặc trưng bởi viêm màng bồ đào trước nghiêm trọng mãn tính, rụng tóc từng mảng, bệnh bại liệt, bạch biến da cũng như quanh mi (còn được gọi là dấu hiệu Sugiura) và rối loạn vận động. [1] [2] [3]

Bệnh Harada, đặc trưng bởi viêm màng bồ đào xuất tiết hai bên kèm theo chứng tràn dịch não tủy.

Vì có nhiều dấu hiệu và triệu chứng trùng lặp giữa hai thực thể, vào năm 1932, Babel đề nghị gọi thực thể là bệnh Vogt-Koyanagi-Harada.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc VKH sẽ khác nhau tùy thuộc vào vị trí địa lý và dân tộc gặp phải. Bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến các chủng tộc sắc tố. Ở Nhật Bản, tỷ lệ này chiếm 6,8% đến 9,2% các trường hợp viêm màng bồ đào , trong khi ở Hoa Kỳ, tỷ lệ này dao động khoảng 1% -4%. Phần lớn các trường hợp được tìm thấy là vào khoảng thập kỷ thứ hai và thứ năm của cuộc đời. Phụ nữ được báo cáo là bị ảnh hưởng nhiều hơn nam giới; nhưng điều này sẽ khác nhau tùy thuộc vào dân số được nghiên cứu.

Các yếu tố rủi ro

VKH thường ảnh hưởng đến nhiều nhóm sắc tố hơn, chẳng hạn như người Tây Ban Nha, người châu Á, người Mỹ bản địa, người Trung Phục sinh và người da đỏ gốc Á, nhưng không ảnh hưởng đến người da đen gốc Phi cận Sahara. Có mối liên quan với HLA-DR1 và HLA-DR4 (kiểu phụ 0405). Căn bệnh này dường như ảnh hưởng đến phụ nữ thường xuyên hơn nam giới, nhưng không có xu hướng giới tính cụ thể nào được xác định.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh chưa được biết rõ nhưng các lý thuyết xoay quanh khả năng phản ứng tự miễn dịch qua trung gian tế bào T chống lại một hoặc nhiều kháng nguyên liên quan đến tế bào hắc tố, hắc tố và biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) có thể đóng một vai trò chính trong bệnh. Nguyên nhân gây bệnh là không rõ, nhưng chấn thương da hoặc nhiễm virus đã được báo cáo là những yếu tố có thể xảy ra trong một số trường hợp. Mặc dù chưa xác định được chính xác kháng nguyên đích, nhưng các ứng cử viên có thể cho kháng nguyên đích bao gồm tyrosinase hoặc các protein liên quan đến tyrosinase, một protein 75 kDa không xác định thu được từ các tế bào u ác tính ở người được nuôi cấy (G-361) và protein S-100.

Mô bệnh học

Quá trình tạo u hạt xảy ra trong giai đoạn cấp tính và viêm không u hạt trong giai đoạn mãn tính. Đặc điểm bệnh lý chính là sự dày lên lan tỏa của đường niệu đạo do viêm u hạt không hoại tử. [9] Có sự xâm nhập tế bào lympho lan tỏa với tập hợp các tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ nhiều nhân. Các nốt Dalen-Fuchs; đại diện cho u hạt giữa RPE và màng Bruch, có thể được quan sát thấy.

Xét nghiệm tế bào miễn dịch cho thấy thâm nhiễm màng bồ đào bao gồm tế bào T và đại thực bào HLA-DR +; Tế bào CD1 dương tính không có đuôi gai xuất hiện gần với tế bào hắc tố trong màng mạch.

Đặc điểm lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh VKH sẽ thay đổi tùy theo giai đoạn của bệnh. Bốn giai đoạn của VKH là giai đoạn tiền căn , giai đoạn màng bồ đào , giai đoạn mãn tính và giai đoạn tái phát mãn tính .

Các triệu chứng của giai đoạn tiền triệu sẽ giống như một căn bệnh do vi-rút gây ra. Đau đầu, sốt, đau quỹ đạo, buồn nôn, chóng mặt và nhạy cảm với ánh sáng. Các triệu chứng sẽ kéo dài khoảng 3-5 ngày. Trong vòng vài ngày đầu, bệnh nhân sẽ bắt đầu phàn nàn về mờ mắt, sợ ánh sáng, kết mạc sung huyết và đau mắt.

Các giai đoạn uveitic quà với thị lực mờ ở cả hai mắt (mặc dù một mắt có thể bị ảnh hưởng đầu tiên, 94% sẽ liên quan đến mắt thứ hai trong vòng hai tuần). Dấu hiệu đầu tiên của viêm màng bồ đào sau bao gồm dày màng mạch phía sau biểu hiện bằng sự nâng cao của lớp võng mạc-màng mạch quanh mao mạch, xung huyết và phù nề đĩa thị giác, và phù nề võng mạc vòng quanh; kèm theo bong võng mạc nhiều thanh dịch. Cuối cùng, tình trạng viêm trở nên lan rộng hơn ảnh hưởng đến khoang trước, biểu hiện như một bệnh viêm màng bồ đào.

Các giai đoạn mãn tính, điều dưỡng sẽ diễn ra tuần sau khi giai đoạn uveitic. Nó được đặc trưng bởi sự phát triển của bệnh bạch biến, bệnh bại liệt và mất sắc tố của màng mạch. Dấu hiệu Sugiura (bạch biến quanh miệng) là dấu hiệu giảm sắc tố xuất hiện sớm nhất, tự xuất hiện một tháng sau giai đoạn màng bồ đào. Sự suy giảm sắc tố màng đệm xảy ra vài tháng sau giai đoạn màng bồ đào, dẫn đến một đĩa đệm nhợt nhạt với màng mạch màu đỏ cam tươi được gọi là "quỹ đạo phát sáng hoàng hôn". Giai đoạn này có thể kéo dài vài tháng.

Các giai đoạn tái phát bao gồm một panuveitis với đợt cấp của viêm màng bồ đào trước. Viêm màng bồ đào sau tái phát với bong võng mạc xuất tiết là không phổ biến. Các nốt mống mắt có thể xuất hiện trong giai đoạn này. Trong giai đoạn này của bệnh, hầu hết các biến chứng đe dọa thị lực sẽ phát triển (đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, tân mạch dưới thận, v.v.).

Liên kết sức khỏe hệ thống

Dấu hiệu thính giác: Chúng bao gồm mất thính giác thần kinh giác quan với ù tai và chóng mặt (thường xuất hiện ở giai đoạn khởi phát của bệnh).

Các dấu hiệu thần kinh: Có thể bao gồm sốt, nhức đầu, cứng cổ, buồn nôn và nôn.

Dấu hiệu ngoài da: Bạch biến có thể xuất hiện trên mặt, tay, vai và lưng dưới khoảng 2-3 tháng sau khi khởi phát VKH.

Các dấu hiệu khác: Thường xuất hiện chứng rối loạn tiền đình và rụng tóc từng mảng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiệp hội Viêm màng bồ đào Hoa Kỳ năm 1978 khuyến nghị các tiêu chuẩn chẩn đoán sau: (1) không có tiền sử chấn thương mắt hoặc phẫu thuật; và (2) sự hiện diện của ít nhất ba trong bốn dấu hiệu sau đây: (a) viêm tắc vòi trứng mãn tính hai bên; (b) viêm màng bồ đào sau, bao gồm bong võng mạc tiết dịch, bong võng mạc tiết dịch, sung huyết đĩa đệm hoặc phù nề và nền "hoàng hôn"; (c) các dấu hiệu thần kinh như ù tai, cứng cổ, thần kinh sọ, hoặc rối loạn hệ thần kinh trung ương, hoặc tràn dịch não tủy; và (d) các phát hiện trên da về chứng rụng tóc, bệnh bại liệt, hoặc bệnh bạch biến.

Read et al đã đánh giá các tiêu chí hiện có và kết luận rằng nó không phù hợp để chẩn đoán VKH. Tiêu chuẩn chẩn đoán sửa đổi cho bệnh VKH [6] được thành lập tại Hội thảo quốc tế lần thứ nhất về bệnh Vogt-Koyanagi-Harada như sau:

Hoàn thành bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (tiêu chí 1 đến 5 phải có)

·        Không có tiền sử chấn thương mắt hoặc phẫu thuật xuyên thấu trước khi khởi phát viêm màng bồ đào ban đầu.

·        Không có bằng chứng lâm sàng hoặc phòng thí nghiệm nào gợi ý các thực thể bệnh mắt khác.

·        Đáy mắt hai bên (phải đáp ứng a hoặc b, tùy theo giai đoạn bệnh khi bệnh nhân đi khám).

Biểu hiện sớm của bệnh

Phải có bằng chứng về viêm màng mạch lan tỏa (có hoặc không có viêm màng bồ đào trước, phản ứng viêm thể thủy tinh, hoặc xung huyết đĩa thị), có thể biểu hiện như một trong những biểu hiện sau:

·        Các khu vực tiêu điểm của dịch dưới thận, hoặc

·        Bong võng mạc huyết thanh nổi.

Với những phát hiện về quỹ tương đương; cả hai điều sau đây phải có mặt:

·        Các khu vực trung tâm của sự chậm trễ tưới máu màng đệm, các khu vực rò rỉ chính xác đa tiêu điểm, các khu vực lớn của bong bóng tăng huỳnh quang, đọng lại trong dịch dưới màng não và nhuộm dây thần kinh thị giác (được liệt kê theo thứ tự xuất hiện) bằng chụp mạch huỳnh quang, và

·        Dày màng mạch lan tỏa, không có bằng chứng của viêm củng mạc thành sau bằng siêu âm.

Biểu hiện muộn của bệnh

1.    Lịch sử gợi ý về sự hiện diện trước đây của các phát hiện từ 3a, và cả (2) và (3) dưới đây, hoặc nhiều dấu hiệu từ (3):

2.    Giảm sắc tố mắt (một trong hai biểu hiện sau là đủ): Vết thâm do hoàng hôn, hoặc dấu hiệu Sugiura.

3.    Các dấu hiệu khác ở mắt: (a) Sẹo mất sắc tố màng đệm hoặc (b) Biểu mô sắc tố võng mạc kết tụ và / hoặc di chuyển, hoặc (c) Viêm màng bồ đào trước tái phát hoặc mãn tính.

4.    Các phát hiện về thần kinh / thính giác (có thể đã được giải quyết tại thời điểm kiểm tra). a. Mãn não (tình trạng khó chịu, sốt, nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, cứng cổ và lưng, hoặc kết hợp các yếu tố này; tuy nhiên, chỉ riêng nhức đầu không đủ để đáp ứng định nghĩa của bệnh lác đồng tiền), hoặc b. Ù tai, hoặc c. Tăng bạch cầu dịch não tuỷ.

5.    Phát hiện tương tác (không có trước khi khởi phát hệ thần kinh trung ương hoặc bệnh mắt). a. Rụng tóc, hoặc b. Poliosis, hoặc c. Bệnh bạch biến.

Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada không hoàn toàn (tiêu chí 1 đến 3 và 4 hoặc 5 phải có)

1.    Không có tiền sử chấn thương mắt hoặc phẫu thuật xuyên thấu trước khi bắt đầu viêm màng bồ đào, và

2.    Không có bằng chứng lâm sàng hoặc phòng thí nghiệm nào gợi ý về các thực thể bệnh mắt khác, và

3.    Liên quan hai mắt.

4.    Các phát hiện về thần kinh / thính giác; như được định nghĩa cho bệnh Vogt-Koyanagi-Harada hoàn chỉnh ở trên, hoặc

5.    Các phát hiện tích hợp; như đã định nghĩa cho bệnh Vogt-Koyanagi-Harada hoàn chỉnh ở trên.

Có khả năng mắc bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (bệnh mắt cô lập; tiêu chí 1 đến 3 phải có)

1.    Không có tiền sử chấn thương mắt hoặc phẫu thuật xuyên thấu trước khi khởi phát viêm màng bồ đào ban đầu.

2.    Không có bằng chứng lâm sàng hoặc phòng thí nghiệm nào gợi ý các thực thể bệnh mắt khác.

3.    Liên quan đến mắt hai bên như được định nghĩa cho bệnh Vogt-Koyanagi-Harada hoàn toàn ở trên.

Thủ tục chẩn đoán

Trong phần lớn các trường hợp, chẩn đoán VKH sẽ dựa trên các phát hiện lâm sàng. Các phương thức xét nghiệm sau đây được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi phản ứng với điều trị.

Chụp mạch huỳnh quang Fundus (FFA)

Trong giai đoạn cấp tính của bệnh, chúng ta phát hiện thấy huỳnh quang loang lổ hoặc khu trú sớm không đều của tuần hoàn màng mạch. Tồn tại các khu vực rò rỉ chính xác khác nhau ở cấp độ của biểu mô sắc tố võng mạc. Trong các giai đoạn sau, các điểm siêu huỳnh quang khu trú tăng kích thước, liên kết lại và mở rộng vào không gian dưới hậu môn ở những vùng bong tróc huyết thanh dẫn đến một vùng rò rỉ lớn. Đĩa quang có thể cho thấy lề huỳnh quang mờ kèm theo rò rỉ muộn.

Trong giai đoạn mãn tính của bệnh; sự hiện diện của các thay đổi sắc tố rải rác lan tỏa với các vùng sắc tố rõ rệt liền kề với các vùng giảm sắc tố (hình dạng “ăn thịt bướm đêm”) là dấu hiệu nhận biết.

Soon-Phaik Chee và cộng sự báo cáo những phát hiện trong nghiên cứu hồi cứu của họ cho thấy tầm quan trọng của tăng huỳnh quang quanh mao mạch sớm như một yếu tố tiên lượng trong VKH. Sự vắng mặt của dấu hiệu này cho thấy bệnh không còn ở giai đoạn đầu; cho thấy cần phải điều trị tích cực hơn và kéo dài hơn để ngăn ngừa bệnh tái phát trong tương lai.

FFA cho thấy các rò rỉ chính xác điển hình của VKH. Cũng cần lưu ý, sự tích tụ thuốc nhuộm trong khối tế bào thần kinh kém hơn và rò rỉ đĩa đệm.

Chụp mạch xanh Indocyanine (ICG)

ICG cho thấy một mạch máu mô đệm tăng huỳnh quang sớm và các đốm đen giảm huỳnh quang trong giai đoạn đầu và giữa pha, phân bố chủ yếu ở phía sau và vượt quá những điểm nhìn thấy trên lâm sàng trên FFA. Giai đoạn muộn sẽ thay đổi tùy theo giai đoạn hiện tại của bệnh. Trong giai đoạn hoạt động, các điểm giảm huỳnh quang mờ dần và được thay thế bằng các điểm tăng huỳnh quang (đại diện cho các vị trí khu trú của viêm màng mạch hoạt động). Trong giai đoạn mãn tính, các đốm đen giảm huỳnh quang được nhìn thấy trong tất cả các giai đoạn của ICG, nhưng chúng không rõ ràng trong quá trình đánh giá lâm sàng hoặc FFA.

Tự động phát quang Fundus (FAF)

Trong giai đoạn bệnh đang hoạt động, FAF sẽ biểu hiện hiện tượng tăng phát huỳnh quang ở điểm vàng với hiện tượng giảm phát huỳnh quang ở các khu vực bong huyết thanh; trở lại bình thường sau 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị. [7]

Trong giai đoạn mãn tính, nhiều dạng khác nhau có thể xảy ra: giảm tự phát huỳnh quang (do teo quanh mao mạch và nhiều sẹo teo và sắc tố), tự phát huỳnh quang tăng (các mảng hoặc vùng không đều sắc tố và phù hoàng điểm) và tự phát huỳnh quang bình thường.

Chụp ảnh liên kết quang học (OCT)

OCT sẽ chứng minh sự hiện diện của dịch dưới thận. Khi có các nếp gấp của màng mạch tinh vi, chúng sẽ được phát hiện là sự uốn nếp của RPE / màng mạch với sự dày lên của màng mạch. Có thể nhìn thấy nhiều vách ngăn tạo ra các ngăn hoặc túi chất lỏng ở ngoài võng mạc. Điển hình là võng mạc bên trong hướng vào màng giới hạn bên ngoài là bình thường. Tăng độ dày màng mạch trong giai đoạn cấp tính.

Siêu âm

Trong giai đoạn cấp tính của bệnh; siêu âm sẽ cho thấy dày màng mạch lan tỏa với độ phản xạ từ thấp đến trung bình, bong võng mạc thanh dịch, đục dịch kính không bong ra sau dịch kính và dày màng cứng hoặc tầng sinh môn.

Electroretinography

Phân tích điện cơ toàn trường đã chứng minh biên độ giảm dần trong cả hai giai đoạn scotopic và photopic ở những bệnh nhân ở giai đoạn mãn tính.

Kiểm tra trong phòng thí nghiệm

Kiểm tra dịch tủy sống cho thấy bằng chứng về tăng bạch cầu (có thể kéo dài đến 8 tuần) và tăng nồng độ protein trong giai đoạn đầu.

Chẩn đoán phân biệt

Nhãn khoa giao cảm

Thâm nhiễm bạch huyết ở màng bồ đào

U lympho nội bào

Bệnh Lyme ở mắt

Sarcoidosis

Hội chứng tràn dịch màng bồ đào

Lupus bệnh lý tuyến giáp

Viêm màng cứng sau

Bệnh mèo xước

Bệnh biểu mô sắc tố nhau thai đa ổ sau cấp tính (APMPPE)

Bệnh bạch cầu cấp tính

Ung thư biểu mô di căn

Bong võng mạc xuất tiết do tăng huyết áp ác tính

Bệnh viêm túi mật huyết thanh trung ương sau khi sử dụng steroid

Điều trị

Điều trị bằng cách sử dụng nhanh corticosteroid toàn thân theo đường uống với liều 1-1,5mg / kg mỗi ngày trong thời gian tối thiểu là 6 tháng. Lai TY và cộng sự báo cáo rằng những bệnh nhân được điều trị dưới 6 tháng có nhiều khả năng bị tái phát hơn (58,8%) so với những bệnh nhân được điều trị từ 6 tháng trở lên (11,1%). Liều cao ban đầu được duy trì trong 2-4 tuần sau đó giảm dần thuốc. Nhiều tác giả khác nhau về điều gì nên được coi là liệu pháp đầu tay trong bệnh VKH, ủng hộ việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như một phương pháp điều trị được lựa chọn. Một số lý do đằng sau việc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch là để tránh nhiều tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng corticosteroid lâu dài. Liệu pháp ức chế miễn dịch như điều trị đầu tay có liên quan đến kết quả thị lực tốt hơn khi so sánh với liệu pháp corticosteroid. Thuốc ức chế miễn dịch đã được chứng minh hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng là Azathioprine (1-2,5mg / kg / ngày) và Cyclosporine A (3-5mg / kg / ngày). Mycophenolate mofetil và Rituximab cũng đã được sử dụng.

Điều quan trọng cần nhớ là việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch phải được theo dõi và đánh giá chặt chẽ cùng với bác sĩ nội khoa xem có bất kỳ biến chứng hoặc tác dụng phụ nào do điều trị hay không.